Selvskadende adfærd er selvbevarende adfærd
Artiklen henvender sig til sygeplejersker, der arbejder med patienter, som skader sig selv. Hovedbudskabet er, at den selvskadende adfærd i patientens perspektiv er en selvbevarende adfærd, og de professionelles opgave er ikke at hindre patienten i at skade sig, hvis de ikke har et lige så effektivt alternativ.
Artiklen er baseret på forfatterens arbejde med selvskadende kvinder og på specialet skrevet i forbindelse med analytikeruddannelsens afslutning i 2006 (The function of self-mutilation. A Jun-gian perspective).
Selvskadende adfærd blandt især unge kvinder er blevet tydeligere de senere år. Det er en adfærd, vi som behandlere berøres voldsomt af. Vi bliver ofte fortørnede, vrede, afvisende og angste. Dermed er vi ude af stand til at hjælpe. Hvis vi vil hjælpe dem, må vi møde dem der, hvor de er.
Når vi møder kvinder (og mænd), som skader sig selv i form af at skære sig eller tage overdosis af stoffer og alkohol, vil de fleste af os stå med en masse modstridende følelser, og de fleste af dem er af negativ karakter. Vi vil ofte være fyldt af vrede, være afvisende, måske stå med foragt eller hån i stemmen. Vi gør det, fordi disse mennesker vækker følelser i os, som vi ikke har lyst til at forholde os til - vi forsvarer os.
Søren Kierkegaard har sagt følgende om, hvordan vi bør forholde os til et menneske, som har brug for vores hjælp: "At man, når det i Sandhed skal lykkes En at føre et Menneske hen til et bestemt Sted, først og fremmest må passe på at finde ham der, hvor han er, og begynde der. Dette er Hemmeligheden i al Hjælpekunst" (1).
Videre siger han i samme tekst, at "Enhver, der ikke kan det, han er selv i en Indbildning, når han mener at kunne hjælpe en Anden. For i Sandhed at kunne hjælpe en Anden, må jeg forstå mere end han - men dog vel først og fremmest forstå det, han forstår. Når jeg ikke gør det, så hjælper min Mere-Forståen ham slet ikke."
Kierkegaard siger derved, at vi som behandlere er nødt til at starte der, hvor den selvskadende kvinde er, og derfor - som et minimum - må forstå det, hun forstår. Vi må prøve at forstå, hvilken baggrund hun kommer med. Men vi må, som Kierke-gaard siger, også forstå mere end hun for at kunne hjælpe hende. Det er dette, denne artikel har til formål at skitsere.
Jeg vil i artiklen overvejende omtale den selvskadende som kvinde på grund af, at det ofte er kvinderne, der er i fokus i medierne i dag, og fordi forskningen synes at vise, at der er en overvægt af kvinder, som skærer sig selv. Der er dog til dato ikke et stort antal undersøgelser, som forholder sig til fordelingen mellem kønnene, og de foreliggende data svinger fra ingen forskel til en overrepræsentation på ca. 75 pct. blandt unge kvinder (2).
Ingen erfaring med omsorg
Forskningen inden for dette område er ret ung, men det, vi ved i dag, er, at over halvdelen af de kvinder, som er selvskadende, har været udsat for seksuelle overgreb (3,4,5), oftest fra faderen eller en anden nærtstående voksen. Omkring 4 pct. af alle kvinder har været udsat for far-datter-incest i form af egentligt samleje eller samlejeforsøg, og kigger vi på den "psykiatriske population" af kvinder, er tallet oppe på ca. 30 pct.
Det er også klarlagt i dag, at der til tider er en sammenhæng mellem selvskadende adfærd og spiseforstyrrelser (6,7), således at de kvinder, der har været udsat for seksuelle overgreb, før de blev syv år, ofte har bulimi sammen med selvskadende adfærd og også ofte narkotika- og/eller alkoholmisbrug. Kvinder, der har været udsat for seksuelle overgreb efter syvårsalderen (præpuberteten), har oftere en kombination af selvskadende adfærd og anoreksi.
Når dette er sagt, må vi huske, at der er ca. 50 pct. selvskadende (kvinder), som formentlig ikke har været udsat for incest, men - ser det ud til - på anden måde har været bragt i en psykisk set totalt ubærlig situation en eller flere gange, oftest tidligt i barndommen.
Børn, der udsættes for seksuelle overgreb uden for familien, og som lever i rammer, der er støttende og trygge, udvikler stort set aldrig selvskadende adfærd (8). Det samme er tilfældet, hvor faderen eller moderen begår et seksuelt overgreb, men hvor den anden forælder er i stand til at forholde sig til barnet og til det, det har været udsat for.
Kvinder, der skærer sig selv, kommer ofte fra familier, hvor begge forældre selv har haft en meget problematisk og belastet opvækst. Disse forældre har ofte svært ved at håndtere egne og dermed også deres barns følelsesmæssige og psykiske problemer. De selvskadende kvinder har derfor som regel ingen erfaring med, at de omkring dem er i stand til at hjælpe dem eller rumme deres svære følelser. For os som behandlere betyder det, at kvinden selvfølgelig må møde os med stor mistro og afvise vore tilbud om hjælp, noget, som kræver stor tålmodighed fra behandlerens side.
Selvbevarende adfærd
Hvorfor skader de sig selv? Spørger vi dem, vil langt de fleste fortælle, at de skærer i sig selv, fordi de har erfaret, at det at skære sig, så det bløder, giver en øjeblikkelig ro. Det er vigtigt at være opmærksom på, at mange ikke føler smerte i forbindelse med at skære sig! Det er med andre ord ikke den ydre smerte, som giver en lindring af den indre smerte!
Den uro, de rummer, opleves af den unge kvinde af så voldsom en karakter, at hvis den ikke tæmmes og undertrykkes, vil det få katastrofale følger for hende selv og hendes omgivelser. Så den voldsomme og tiltagende spænding, hun i perioder mærker, skal holdes nede med alle midler. Da det er voldsomme kræfter, hun rummer, skal der også voldsomme metoder til, for at det virker. At skære sig selv er en sådan metode. Det er derfor reelt en selvbevarende adfærd, kvinden (manden) udviser. Forhindrer vi hende i at håndtere dette meget voldsomme indre pres på den for hende bedste måde, er der selvfølgelig en risiko for, at hun begår selvmord. De selvskadende kvinder - og mænd - som ender med at tage deres eget liv, gør det, fordi de oplever, at de ikke længere kan holde denne orkan fra det ubevidste i skak, og oplever, at de ikke længere har håb om, at nogen kan hjælpe dem eller forstå dem.
Som hos ofre for krigstraumer og tortur
Hvordan ved vi, at der er tale om så voldsomme indre kræfter? Inden for de empiriske videnskaber har forskningen omkring Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) vist, at selvskadende kvinder og mænd udviser de samme symptomer, som ses under PTSD. Det vil bl.a. sige følelsesmæssig fladhed eller tilbagetrukkethed i forhold til andre samt pludselige genoplevelser af "det oprindelige traume" (flashbacks) eller voldsomme mareridt, som refererer til det oprindelige traume. Hos selvskadende kvinder og mænd er der dog den forskel, at det eller de oprindelige traumer ikke længere huskes (9). PTSD er noget, vi normalt finder hos mennesker, som har været udsat for voldsomme krigstraumer (tidligere blev PTSD kaldt "granatchok") eller tortur. Det vil sige, at PTSD ses hos mennesker, som har været bragt ud i så voldsomme situationer, at psyken har været ude af stand til at håndtere det på normal vis.
En udbredt misforståelse i behandlermiljøet er, at selvskadende kvinder (og mænd) ikke er i stand til at håndtere almindelig anspændthed eller "dagligdags" konfliktsituationer, at disse kvinder med andre ord har en alt for lav tærskel. Det bunder i, at vi som behandlere oplever, at de skærer sig ved blot beskedne belastninger som f.eks. banale afvisninger, eller hvis kæresten slår op med dem. Men det, kvinden står med, er ikke en almindelig belastning. Det, der sætter processen i gang, er udadtil en forholdsvis banal situation, men det aktiverer en indre psykisk tyfon, som udspringer fra et helt andet sted i dette menneskes psykiske liv - fuldstændig som vi ser det hos ofre for krigstraumer og hos torturofre. Det er dette indre kaos, hun må kæmpe med og reagere på, og som hun må tæmme, som hun nu bedst kan - nemlig ved at skære sig, så det bløder.
Følgevirkninger efter seksuelle overgreb
Kigger vi på de tilfælde, hvor kvinden som barn har været udsat for et eller flere tilfælde af seksuelle overgreb/incest, er det muligt dybdepsykologisk at beskrive de processer, som sættes i gang i barnet i forbindelse med overgrebene. Ved de seksuelle overgreb konfronteres barnet på et alt for tidligt tidspunkt med voldsomme seksuelle psykiske energier (i den jungianske terminologi kaldes disse energier for arketypiske seksuelle energier), som ligger i barnets ubevidste. Overgrebet er i sig selv voldsomt og uforståeligt for barnet, men det, der virkelig skader hende, er, at hendes jeg-bevidsthed konfronteres med den (arketypiske) seksuelle energi fra hendes eget ubevidste på et alt for tidligt tidspunkt - længe før hun er i stand til at forholde sig til det, endsige integrere det. Og for at gøre det hele værre, så kan hendes forældre heller ikke hjælpe hende, fordi de selv har store problemer med deres egen seksualitet - som bl.a. udmønter sig i, at der foregår et seksuelt overgreb mod barnet.
De seksuelle energier er - selv for voksne mennesker, som har et stabilt og rimeligt velfungerende ego - svære at styre. Et lille barn har ikke et tilstrækkeligt stærkt ego til at håndtere disse energier, som trænger sig på fra det ubevidste. Hun vil ikke være i stand til at integrere disse. Arketypiske energier, som ikke bliver indoptaget eller forarbejdet på en sund måde i bevidstheden, vil fortsat være meget primitive og voldsomme. Et så voldsomt indbrud af primitive og ubearbejdede energier fra det ubevidste vil oversvømme og omvælte det lille barns endnu sårbare, spinkle ego. Dette vil med stor sandsynlighed resultere i en psykose - en nedbrydning af jeg-bevidstheden. For at undgå dette bliver psyken nødt til at sætte en voldsom nødbremse i værk (10). Udefra set viser nødbremsen sig i de symptomer, vi kender fra PTSD. Her tænker jeg på den følelsesmæssige fladhed (anhedoni) og tilbagetrukketheden fra andre. Psykologisk er der tale om en dissociation, dvs. en voldsom fraspaltning af erindringen om hændelsen eller hændelserne og følelserne forbundet hermed. Dette forsvar fungerer oftest nogenlunde, men i puberteten vil de seksuelle energier fra det ubevidste i sagens natur præsenteres for pubertetsbarnet på ny - som det sker for os alle. Forskellen er blot, at for hende er disse seksuelle energier stadig stemplet som yderst farlige, netop fordi hun i barndommen blev konfronteret med dem på et alt for tidligt tidspunkt. Som barn var hun i stand til via nødbremsen at lægge afstand til de voldsomme psykiske energier, men i puberteten bliver presset kraftigere og vedvarende. For ikke at risikere en psykoseagtig reaktion (det hun oplever som noget katastrofalt, der er under opsejling) må der selvfølgelig "rabiate" midler til - nemlig den selvskadende eller rettere selvbevarende adfærd!
Alt dette forklarer også, hvorfor der hos disse kvinder og mænd er en større hyppighed af gennemførte selvmord. Det er der, fordi disse truende gennembrud enten bliver for ubærlige, eller fordi kvinden forhindres i - eller oplever, at hun forhindres i - at passe på sig selv, fordi hun forhindres i at bruge det eneste middel, hun har erfaring for virker, at skære i sig selv!
At give hende lov til at skære sig ...
Vores opgave er at møde hende der, hvor hun er, og give hende en oplevelse af, at hun er sammen med nogen, som tør være sammen med hende og hendes store indre smerte og kaos. Som tidligere skrevet har den familie og det miljø, hun kommer fra, ikke kunnet rumme hende og hendes kaos. Så vi skal som behandlere prøve at gøre det, som hendes familie ikke har været i stand til, fordi den selv er invalideret.
Vi skal som behandlere ikke forhindre hende i at skære i sig selv, hvis vi ikke har et lige så effektivt alternativ! Det betyder ikke, at vi skal acceptere hendes adfærd som værende god. Vi må vise hende, at vi synes, at det er en ubehagelig løsning, som er uholdbar i længden, men samtidig tilkendegive, at vi kan acceptere, at der her og nu ikke er bedre alternativer til rådighed.
Et eksempel på de alternativer, som nogle gange bliver foreslået selvskadende kvinder og mænd, er at tage en elastik om håndleddet og bruge den til at frembringe smerte ved at "snappe" den mod huden! Det er jo et tamt alternativ til det at skære sig og svarer til at forlange af en løvetæmmer, at han udskifter pisken med et stykke sytråd, samtidig med at vi ikke går med ham ind i løveburet, men bliver stående på den sikre side af tremmerne.
Når vi tør være sammen med hende, selv om hun skærer sig, vil hun kunne få oplevelsen af at være rummet på et helt basalt niveau. Dette kan give hende mulighed for, på et senere tidspunkt i processen, at turde tro på, at vi sammen med hende er i stand til at rumme det indre kaos, som hun kæmper så voldsomt med. Hun vil med andre ord kunne få mulighed for langt om længe at integrere disse voldsomme (farlige) følelser og energier.
Vi skal derfor ikke forhindre hende i at skære sig, fordi vi ikke kan lide, at hun gør det, fordi vi bliver bange for det, hun gør, eller fordi det vækker følelser i os, som vi har det svært med. Det er ikke os som behandlere, det handler om. Det drejer sig om mennesker i stor indre nød, som må anvende voldsomme midler for ikke at gå i stykker.
Det handler ikke om, om hun begår selvmord eller ej. Hun leger ikke med døden, hun ønsker at leve! At vi er bange for, at hun begår selvmord, er vores egen sag. Vores angst bør ikke komme i vejen for hendes behandling. Hvis vi ikke kan rumme vores angst for, at hun begår selvmord, hvordan skal hun så kunne forvente, at vi sammen med hende kan rumme det, der virkelig er smertefuldt. Og oplever hun, at vi ikke kan rumme det, som hun virkelig har brug for bliver rummet, ja, så er hun måske fortabt. Medmindre vi eller hun kan finde andre, som er i stand til at hjælpe hende. Men ellers er der måske i sidste ende ikke andre muligheder for hende end at tage sit eget liv?
I den akutte modtagelse
Hvad med de sygeplejersker, som ikke arbejder i et psykoterapeutisk miljø, og som alligevel møder disse unge mennesker - i de akutte modtagelser eller hos de praktiserende læger. Kan de hjælpe?
Det føles ofte voldsomt og uoverskueligt at stå som sygeplejerske og tage imod disse mennesker. Vi kan som tidligere nævnt blive fyldt med vrede og foragt i sådanne situationer, vi føler os magtesløse. Dybest set er vi også magtesløse, for der findes ikke noget "quick-fix," som kan ændre den situation, den unge kvinde befinder sig i. Men hvis hun for én gangs skyld bliver mødt af et menneske, som accepterer hendes indre kaos, i stedet for at hun bliver vendt ryggen, vil den selvskadende med tiden få mod til at bede om hjælp. Vi må til gengæld acceptere, at vi ikke kan hjælpe hende, før hun selv er parat, før hun tør tro på, at der er nogle, som kan hjælpe hende med at forholde sig til det svære, hun rummer i sit indre.
For personalet i den akutte modtagelse handler det derfor om, hvordan vi møder disse mennesker (jf. Kierkegaard), dvs. den holdning vi bærer med os, og som vi læner os op ad i mødet med den selvskadende kvinde eller mand. Så også sygeplejerskerne uden for de psykoterapeutiske miljøer kan hjælpe i mødet med den selvskadende kvinde eller mand. Egentlig skal der ikke så meget til, før det gavner. Det handler om rummelighed, mere viden og færre fordomme.
I det terapeutiske forløb handler det, som det forhåbentlig fremgår af artiklen, mere om relationen mellem den selvskadende kvinde eller mand og terapeuten end om terapeutens teoretiske udgangspunkt. Hvem kan vurdere, om relationen er holdbar? Det kan kun kvinden (eller manden) selv!
Henrik Balch er speciallæge og arbejder fuldtids som privatpraktiserende jungiansk analytisk psykoterapeut.
Yderligere referencer kan fås ved henvendelse til forfatteren, e-mail: